Приём пациентов ведёт доктор медицинских наук, профессор,
врач психиатр-нарколог высшей квалификационной категории
Уваров Иван Анатольевич

Наркологию следует считать относительно молодой наукой. Последовательное клиническое описание наркологических заболеваний началось одновременно с основной психиатрической нозологией в середине XIX века. В 20-е годы XX столетия практически все руководства по психиатрии имели разделы, посвященные алкоголизму и наркомании. В описании преобладал феноменологический подход. Этот период можно считать первым этапом в развитии наркологии, основными результатами которого были систематизация отдельных синдромов и представление их в качестве взаимосвязанных проявлений патологического процесса (Иванец Н.Н., 2005, 2010). Так, под единый патогенетический радикал были объединены патологическое влечение к алкоголю, запойное пьянство, алкогольные психозы, деградация личности, слабоумие и другие состояния, рассматривающиеся современными систематиками как синдромы алкоголизма. Значительная роль в становлении феноменологического этапа наркологии принадлежит русским психиатрам С.С. Корсакову (1900), П.И. Ковалевскому (1911), В.П. Сербскому (1912), В.М. Бехтереву (1913), С.А. Суханову (1914), М.Н. Нижегородцеву (1916) и другим известным клиницистам. Вместе с тем, собственно синдром зависимости, как объединяющее начало всей наркологической патологии, специально не выделялся.

Поворотным моментом в развитии наркологии следует считать описание С.Г. Жислиным алкогольного абстинентного синдрома в 1929 г. Появление «расстройств, обусловленных предшествующим алкогольным эксцессом, смягчающихся или исчезающих совсем после повторного употребления известных доз алкоголя» свидетельствовало по С.Г. Жислину о начале алкоголизма как заболевания. Как отмечает Н.Н. Иванец (1995), статья вышла на немецком языке и осталась незамеченной современниками. Однако определение синдрома отмены С.Г. Жислина по сути не претерпело существенных изменений до настоящего времени. В международные клинические систематики синдром отмены был включен только в пятидесятые годы ХХ столетия. Отличительной чертой трудов С.Г. Жислина является поиск морфофункциональных и гомеостатических взаимосвязей, поэтому его по праву можно считать не только автором известных клинических очерков, но и одним из основоположников современной наркологии (Жислин С.Г., 1965). Недаром, в некоторых бывших странах социалистического лагеря, например в Венгрии, похмельный синдром называют синдромом Жислина (Лекомцев В.Т., 2014). Вообще, остается только удивляться, что столь обыденное явление ранее не рассматривалось как клинический синдром. Вероятно, именно «обыденное» часто воспринимается как «естественное» или «нормальное». На том уровне медицинских знаний мало кто из врачей, учивших алкоголизм по В. Маньяну (1874), понял бы обывателя, обратившегося за помощью по поводу похмелья (оперируя понятием «алкоголизм», В. Маньян сводил проблему в основном к алкогольным психозам). В свою очередь, обыватель, четко понимая причинно-следственную связь между употреблением алкоголя и похмельем, ориентировался не на врача, а на известную схему «подобное лечат подобным» или другие, проверенные временем, народные средства самолечения. Кроме того, в начале XX века в понимании алкоголизма как медико-социальной проблемы доминировали социальные, а не медицинские подходы.

Второй этап развития наркологии можно датировать 30-70 гг. XX столетия. Патологическое влечение к психоактивному веществу и состояние отмены объединяются в «синдром зависимости». Выделяются многочисленные варианты реализации наркологической патологии как на уровнях симптома и синдрома, так и на уровне болезни. Устанавливаются закономерности динамики различных наркологических заболеваний. Показывается взаимосвязь между личностными особенностями или психической патологией и характером злоупотребления тем или иным веществом. Эти направления продолжают развиваться и сейчас. Исключительное значение для развития современной наркологии имели работы С.Г. Жислина (1965), И.В. Стрельчука (1966), Н.В. Канторовича (1971), А.А. Портнова, И.Н. Пятницкой (1973), О.Е. Фрейерова (1972), Г.В. Морозова (1975), Н.Н. Иванца (1975-2010), А.Г. Гофмана (1977), В.Б. Альтшулера (1979) и других видных отечественных психиатров.

Третьим этапом в наркологии можно считать развитие теоретического направления в исследованиях. В семидесятые годы начался бурный расцвет рецептологии. Научно-технический прогресс позволил расшифровать многие интимные механизмы нейромедиаторной передачи и метаболических процессов. Были созданы модели по самовведению психоактивных веществ животными. В результате, появилась принципиальная возможность изучать патогенез наркологической патологии на клеточном и молекулярном уровне, а также прицельно вести поиск препаратов, специфически подавляющих патологическое влечение к психоактивным веществам или блокирующих их центральное действие. Большой вклад в теоретическую наркологию внесли научные школы А.В. Вальдмана (1970), И.П. Анохиной (1976), Э.Э. Звартау (1988).

И наконец, четвертым этапом в клинической наркологии является признание в 90-е гг. прошлого века психотерапии как основного метода лечения зависимостей (Валентик Ю.В., 1995; Гузиков Б.М., 1998; Бурно М.Е., 1999; Новиков Е.М., 2001; Ерышев О.Ф., 2002; Захаров Р.И., 2010; Катков А.Л., 2011 и др.). Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма и наркомании на современном этапе, является ее эволюция от гетеро- и аутосуггестивных воздействий, направленных на выработку отвращения к алкоголю, от разъясняющей терапии в группах к глубокому анализу личности больного, системы его ценностных отношений, имеющему своей целью повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате этого – отказ его от употребления ПАВ.

Нежелание человека, страдающего алкоголизмом и наркоманией, признать себя больным, некритичность, невозможность правильно оценить отрицательное влияние пьянства на личную и семейную жизнь, социальные отношения, трудовую деятельность, отсутствие установки на полное воздержание от употребления алкоголя, неспособность пациента самостоятельно выработать правильный путь трезвеннической жизни, неадекватное представление о себе рассматриваются в качестве основных объектов психотерапии зависимостей от ПАВ (Гузиков Б.М., Ерышев О.Ф., 1998).

Кроме того, за последние два десятилетия появились новые формы зависимостей – нехимические зависимости: патологическая склонность к азартным играм, интернет-зависимость и компьютерная зависимость, тренингомания, пищевые зависимости и др.(Спринц А.М., Ерышев О.Ф., 2011), что требует поиска новых форм профилактики, лечения и реабилитации данной категории больных.

Почти тридцатилетняя история становления наркологической службы свидетельствует, что ее уровень, материально-технический и кадровый ресурс в основном зависит от общественно-политической ситуации в стране и размаха проводимой государственными структурами антинаркотической и антиалкогольной политики. Именно от существующей в стране концепции государственной антинаркотической и алкогольной политики формируется общественное мнение о природе и характере наркологической патологии, о допустимом или полном отказе от потребления ПАВ, отношение к больным наркологического профиля (Голенков А.В., 2010).

Таким образом, имеются все основания считать, что к концу XX века отечественные исследователи внесли фундаментальный вклад в развитие мировой научной наркологии.

Подростки, употребляющие психоактивные вещества (ПАВ), обычно хорошо осведомлены о незаконности своих действий. В связи с чем, они стремятся всячески скрыть этот факт. Для выявления потребителей ПАВ надо хорошо знать объективные данные, следующие за приемом, отменой ПАВ и в период воздержания от его употребления. Безусловно, установление диагноза наркомании или токсикомании относятся к полномочиям психиатра-нарколога. Тем не менее, во всех случаях, когда возникает предположение, что у подростка может быть наркотическая, либо алкогольная зависимость, о нем необходимо сообщить в детско-подростковую наркологическую службу, и по возможности, в срочном порядке проконсультировать больного у психиатра-нарколога.

Признаки опьянения зависят от вида ПАВ, принятой дозы, наличия примесей, длительности болезни, фазы опьянения. В силу возраста наших пациентов имеются определенные клинико-наркологические отличия течения подростковых химических зависимостей, проявляющиеся в незавершенности и «незрелости» синдромальных образований в интоксикации и абстиненции.

Общие признаки интоксикации (опьянения) ПАВ

1. Изменения внешнего вида и поведения, в той или иной мере напоминающие состояние алкогольного опьянения, но при отсутствии запаха алкоголя изо рта, или при слабом, не соответствующем состоянию запахе.

2. Возможны защитные реакции в виде рвоты, тошноты, головной боли, сохраняющиеся у подростков более длительный период, нежели у взрослых.

3. Изменение сознания: помрачение, сужение или искажение сознания, нарушение контакта с внешним миром.

4. Изменение настроения: беспричинное веселье, смешливость, злобность, агрессивность, явно не соответствующие данной ситуации.

5. Изменение качества речи: ускорение, подчеркнутая выразительность, многословие, или наоборот, замедленность, нечеткость, невнятность, смазанность.

6. Изменение цвета кожных покровов: бледность лица и всей кожи, или наоборот, покраснение лица и верхней части туловища.

7. Блеск глаз, бессмысленность во взгляде, суженные или расширенные зрачки, плохо реагирующие на свет.

8. Изменение слюноотделения: повышенное слюноотделение, или наоборот, сухость губ, осиплость голоса.

9. Изменения двигательной активности – неусидчивость, разболтанность, повышенная жестикуляция, или наоборот, обездвиженность, вялость, расслабленность, стремление к уединению, нарушение плавности движений, неустойчивость при ходьбе.

Иное состояние, в котором может обратиться к педиатру подросток, употребляющий ПАВ – абстинентный синдром (состояние отмены).

Общими признаками абстинентного синдрома являются:

1) страдальческий внешний вид, заострившиеся черты лица, запавшие, грустные глаза, землистый цвет кожных покровов с мраморным оттенком и бледностью;

2) изменение самочувствия: чувство недомогания, дискомфорта, разбитость, вялость, слабость, повышенная утомляемость, низкая работоспособность, безынициативность;

3) изменение адекватности эмоциональных реакций и настроения: эмоциональная лабильность, раздражительность, вспыльчивость, придирчивость тоскливая злобность, тревога;

4) изменение двигательной активности: неусидчивость, психомоторное возбуждение, или наоборот, подавленность;

5) болевые ощущения: боли в спине, руках, ногах, голове, неприятные ощущения в виде жжения, покалывания, выкручивания;

6) вегетативные расстройства: потливость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос.

Часть пациентов могут оказаться в поле зрения педиатра в период ремиссии. В это время можно отметить ряд последствий хронической интоксикации. Периоды воздержания от употребления ПАВ бывают различной длительности и качества.

Сам факт ремиссии еще не является показателем полного выздоровления. Так, при определенных стрессовых или фрустрирующих обстоятельствах возможен рецидив заболевания.

При выявлении у подростков последствий хронической интоксикации ПАВ необходимо учитывать следующую закономерность: чем раньше и массивнее оказывается токсическое воздействие, тем тяжелее последствия.

(Канарский И.А., Ойхер Д.Я., Ретюнский К.Ю. с соавт, 2008).

Начиная с 1992 г. и до последнего времени к числу причин, определяющих рост алкогольно-зависимой заболеваемости и смертности в Российской Федерации, относят увеличение потребления населением суррогатов алкоголя, а также незаконно произведенной и некачественной алкогольной продукции. В кругу экспертов, представителей медицины, политиков, журналистов и в обществе в целом существует стойкое убеждение в том, что одна из главных причин отравлений алкоголем связана с употреблением низкокачественных и нелегально произведенных алкогольных напитков.

Россия является уникальной страной по количеству потребляемых населением алкогольных суррогатов и алкогольных напитков домашнего изготовления, а также по числу эпизодов отравлений алкоголем и токсикантами. Поэтому вопрос о возможной роли некачественных, фальсифицированных, суррогатных алкогольных напитков и алкогольных напитков домашнего изготовления в генезе высокой алкогольной заболеваемости и смертности в России давно стоял в «повестке дня» и являлся предметом исследований и спекуляций. Наибольшую остроту он приобрел в период первой эпидемии алкогольных отравлений (1993-1995 гг.). В процессе многолетних исследований Национального научного центра наркологии выявлено следующее:

1. Естественные, образующиеся в процессе ферментации растительного сырья примеси в виде компонентов сивушного масла и эфиро-альдегидной фракции в тех концентрациях, в которых они обнаруживаются в образцах некачественной легально или нелегально произведенной водки, не оказывают влияния на токсические свойства и биологическое действие этилового спирта.
2. Естественные примеси в тех концентрациях, в которых они присутствуют в дистиллированных алкогольных напитках промышленного или домашнего изготовления, не оказывают влияния на острую токсичность этилового спирта, но могут в определенной мере модифицировать другие проявления его биологического действия.
3. Водочные фальсификаты, изготовленные на основе синтетического или гидролизного спирта высокой степени очистки, по характеру и выраженности токсического действия не отличаются от водки, произведенной из пищевого спирта.
4. Водочные фальсификаты, изготовленные на основе денатурированных спиртов, не могут выступать в качестве значимой причины высокого уровня острой алкогольной смертности.
5. Природа двух эпидемических всплесков (пики в 1994 и 2001 гг.) отравлений алкоголем, суррогатами алкоголя и токсикоманическими средствами в Российской Федерации не может быть объяснена высоким потреблением некачественных, фальсифицированных или суррогатных алкогольных напитков.
6. Усилия организационного и технологического характера, направленные на ограничение доступа населения к некачественной легально или нелегально произведенной водке с целью снижения острой алкогольной смертности, лишены смысла. Такие усилия, тем не менее, оправданы экономически, поскольку позволяют вывести из обращения неподакцизную алкогольную продукцию.

Таким образом, представление о значительной роли незаконно произведенных, фальсифицированных алкогольных напитков и напитков домашнего изготовления в генезе высокой алкогольной смертности, согласно представленным в настоящей статье данным, не подтверждается (Нужный В.П., 2005).

Пиво в общественном мнении – почти не алкоголь.

Потребность выпить пива не вызывает такую тревогу у человека, как потребность в водке. Пивной алкоголизм развивается более вкрадчиво, коварно, чем водочный. Но уж когда развивается, то это очень тяжелый алкоголизм. Фармакологическое действие пива таково, что оно способствует отдыху и успокоению. В 20-е годы нашего века его рекомендовали как седативное средство. Таким образом, с пивом человек приучает себя не только к обычному опьяняющему действию алкоголя, но и к седативному средству. Проходит какое-то время, и оно становится уже необходимым элементом отдыха. Нарастают дозы пива, появляются алкогольные эксцессы, возникают провалы в памяти. Первая за день выпивка переносится на все более ранний срок – на ранний вечер, на поздний день, на полдень, и, наконец, на утро. Формируется алкоголизм, пиво входит в привычку и в биохимию. 

Пиво представляет собой натуральный алкогольный напиток, который содержит большое количество соединений, образующихся в процессе ферментации и поступающих в него из растительного сырья. Основными компонентами пива являются вода (91-93%), углеводы (1,5-4,5%), этиловый спирт (3-7%) и азотсодержащие вещества (0,2-0,65%). Прочие компоненты обозначают как минорные.

Чаще всего среди сторонников пива бытует мнение об уменьшении риска сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего, ишемической болезни сердца у умеренно пьющих людей. Однако многие исследования опровергают это мнение.

Так, в опубликованном в 1999 году в Британском Медицинском Журнале исследовании, проведенном Шотландскими учеными в течение 21 года на группе из 5766 мужчин, показано, что умеренные дозы алкоголя (до 14 единиц в неделю, то есть около 140 г абсолютного спирта, что соответствует 14 стаканам пива или вина или 350 мл водки) не проявлялись какими-либо изменениями смертности от тех или иных заболеваний по сравнению с непьющими. Для тех же групп мужчин, которые потребляли более 35 единиц алкоголя в неделю (7 литров пива с концентрацией 5% алкоголя в неделю) смертность от инсульта оказалась вдвое выше, чем для непьющих.

Недавно обнаружено, что алкоголь может приводить к обморочным состояниям.

Даже социальная выпивка может иногда вызвать слабость и головокружение – не из-за опьянения, а из-за того, как алкоголь способствует расслаблению стенок сосудов, и они уже не регулируют кровяное давление при перемещениях тела. Кроме того, алкоголь способен понижать кровяное давление, причем даже при умеренном опьянении. В течение исследования были изучены эффекты умеренного опьянения на четырнадцати здоровых молодых людях, чей средний возраст был 26 лет. Кровяное давление было измерено перед выпивкой, после выпивки, а также в процессе. Выяснилось, что систолическое кровяное давление упало на 14, а диастолическое – на 8 мм ртутного столба.

Виренд Сомерс, кардиолог клиники, проводившей исследование, отметил, что некоторые люди, у которых часто случается расширение сосудов, могут быть уязвимы даже для небольших количеств алкоголя. Сторонники пива утверждают, что содержащаяся в нем углекислота расширяет капиллярные сосуды слизистой оболочки органов пищеварения и способствует более быстрому поступлению жидкости в кровь. И это, по их словам, достоинство. Однако когда пиво быстро всасывается в организм, оно переполняет кровеносное русло, при большом количестве выпитого возникает варикозное расширение вен и расширение границ сердца. Рентгенологи называют это явление синдромом “пивного сердца” или синдромом “капронового чулка”. Если злоупотреблять пивом, сердце провисает, становится дряблым, а его функции живого мотора теряются.

Почти все авторы, проводившие анализ связи риска развития болезней сердечно-сосудистой системы с потреблением пива, сходятся в том, что оно увеличивает вероятность развития ишемической болезни сердца. Ухудшению функции сердечной мышцы могут способствовать и некоторые химические добавки. Так, например, некоторые фирмы-производители пива для повышения пенообразования добавляют в пиво соединения кобальта. Будучи химическим аналогом кальция, кобальт занимает его место в сердечной мышце. Однако свойственные кальцию функции при возбуждении и сокращении миокарда кобальт выполнить не может. Это способствует снижению сократительной способности сердечной мышцы, увеличению объемов сердца, что приводит к сердечной недостаточности.
При употреблении пива в большом количестве биогенные амины провоцируют развитие гипертензии, вызывают головную боль и могут привести к поражению почек. Помимо этого, при массивном употреблении пива избыточное поступление калия и воды резко увеличивает образование мочи и усиливает выделение почками натрия и хлора, приводя в итоге к деминерализации организма.
В последнее время участились сообщения о том, какие вредные привычки позволяют уберечься от рака кишечника, и по ним получается, что нужно пить вино, да еще и курить: “Немецкие медики обнаружили в пиве канцерогенные вещества, переходящие в него из хмеля”, но они тут же оговариваются, что “последующие исследования японских ученых говорят о способности пива выводить из организма канцерогены. Они, как известно, присутствуют в копченых и жареных продуктах, от которых, однако, никто не собирается отказываться”.

Влияние пивного алкоголизма на организм

Какие же вещества в хмеле являются канцерогенными? Технологи пивоварения пишут о так называемых горьких веществах хмеля, классифицируемых на общие, мягкие и твердые смолы. Если снова вспомнить о табаке, то именно смолы в нем способствуют развитию рака у курильщиков. К сожалению, какие бы целебные свойства ни приписывались хмелю, его смолы неминуемо делают свое пагубное дело. Содержание полифенолов в пиве примерно в 10 раз ниже, чем в натуральном виноградном вине и колеблется в пределах 150-300 мг/л. Потребление пива и крепких алкогольных напитков ассоциируется с повышенным риском развития злокачественных образований в нижних отделах мочевыводящих путей, что связывают именно с низким содержанием полифенолов. В материалах ВОЗ указано, что потребление именно пива достоверно повышает риск развития рака толстой кишки.

Горькие вещества пива, наряду с другими экстрактивными веществами хмеля, относятся к категории психоактивных соединений. Они оказывают седативное, снотворное, а в больших дозах и галлюциногенное действие. Помимо этого, они обладают бактерицидными, бактериостатическими свойствами и оказывают стимулирующее действие на секрецию желудочного сока. Последнее лежит в основе индивидуальной непереносимости пива, которое у людей с повышенной чувствительностью к действию стимуляторов желудочной секреции вызывает неприятные ощущения в области желудка и рефлюкс-реакцию.

Еще одна цитата из почитателей пива: “Почти все авторы старых книг о пиве рекомендуют пить пиво даже кормящим матерям и грудным младенцам, всерьез утверждая, что после материнского молока пиво – самая подходящая пища для детей. Даже “учитель народов” Ян Амос Коменски не исключал пиво из рациона детей”.

Увы, некоторые заблуждения осознаются лишь спустя столетия. Хотя можно привести и цитаты, касающиеся более современных знаковых фигур: “Австрийские пивовары сил нет, как гордятся тем, что их пиво в детстве пил один мальчишка из города Грац. Рос мальчонка хилым, болезненным и все такое. И порекомендовали ему, кроме молока, пивко попивать. Сейчас мальчишка вырос. Кто такой? Арнольд Шварценеггер.” Разумеется, это похоже на красивую сказку, очень полезную в качестве рекламы.

Современные медики полностью отрицают целесообразность рекомендации пива детям и беременным женщинам. При приеме спиртных напитков во время беременности обнаруживаются тератогенные свойства, возможно формирование у будущего ребенка генетически детерминированной (запрограммированной) наследственной склонности к алкоголизму. Опасно пить пиво матери, вскармливающей грудного ребенка – у малыша возможны эпилептические судороги, а со временем может возникнуть и эпилепсия.

Поклонники пива пишут: “Наши предки знали, что пиво повышает мужскую потенцию” На самом деле алкоголь оказывает вредное влияние на яички и яичники. При этом одинаково вредно как частое опьянение, так и систематический прием значительных количеств алкоголя. Под влиянием злоупотребления алкоголем наблюдается жировое перерождение семенных канальцев и разрастание соединительной ткани в паренхиме яичек. Особой выраженностью токсического действия на железистую ткань яичка обладает пиво, которое намного легче других алкогольных напитков проникает через гематотестикулярный барьер – препятствие между кровью и тканями яичек, вызывая жировое перерождение железистого эпителия семенных канальцев.

Наряду с непосредственным токсическим действием алкоголя на яички, известное значение имеет развивающееся у страдающих алкогольной зависимостью нарушение функции печени и способности ее разрушать эстроген. Известно, что при циррозе печени значительно повышается количество эстрогена как у мужчин, так и у женщин, что приводит к торможению гонадотропной функции гипофиза и последующей атрофии половых желез.

Кроме того, стоит помнить о фитоэстрогенах. Фитоэстрогены представляют собой растительные аналоги женских половых гормонов и также попадают в напиток из хмеля. Содержание их в хмеле достигает значительных величин – от 20 до 300 мг на 1 кг растительной массы. В пиве их меньше (1 – 36 мг/л). Тем не менее, этого количества достаточно для оказания отчетливого гормонального воздействия на организм человека. В результате, начинают накапливаться женские половые гормоны. Становится шире таз, разрастаются грудные железы, из которых начинает выделяться молозиво. Случается, когда у мужчины, большого любителя пива, развивается злокачественная опухоль грудной железы.

Следует указать, что при злоупотреблении алкоголем раньше или позже, в зависимости от индивидуальных особенностей и выносливости организма, нарушается также и половая потенция, что связано со снижением условных и безусловных рефлексов, вследствие тормозного действия на подкорковые центры. Из-за токсического действия на надпочечники, алкоголь ингибирует выработку в них андрогенов, обусловливающих половое влечение, расплата за злоупотребление – снижение либидо (полового влечения), а в далеко зашедших случаях возможно развитие вторичной фригидности (полового равнодушия).

У женщин наблюдаются расстройства регулярности менструального цикла, пропорционально выпитому пиву растет вероятность заболеть раком грудной железы.